労災保険指定医療機関在宅療養支援歯科診療所
訪問歯科診療
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電話番号
同居者
独居 同居(配偶者) 同居(子供) その他
お名前
介護保険
なし あり
要介護認定区分
生活保護
障害者手帳
特定疾患(指定難病)
その他公費負担医療制度
公費負担医療制度名
全身状態①
寝たきり 準寝たきり(ベット上で起きれる) 椅子に座れる
全身状態②
意思疎通が難しい ご家族と意思疎通ができる 会話ができる
疾患の有無
なし 心疾患 肝炎(A型・B型・C型) 肝硬変 腎疾患 膵炎 脳血管疾患 糖尿病 高血圧 骨粗鬆症 パーキンソン うつ病 統合失調症 認知症
その他
今までにかかったことのある疾患も対象です。
お申込み理由
歯が痛い 虫歯がある 歯が折れた抜けた 歯茎が痛い 歯周病がある 歯石を取りたい 差し歯が折れた抜けた 入れ歯が合わない 入れ歯を修理したい 入れ歯を新しくしたい
駐車場の有無
有 無
近隣駐車場の有無
往診希望曜日
月(午前) 月(午後) 火(午前) 火(午後) 水(午前) 木(午前) 木(午後) 金(午前) 金(午後)
診察時間は、午前が9:30~13:00、午後が14:30~16:30となっております。
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